专家解答:前列腺癌内分泌治疗靠不靠谱?

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12-12 20:30 医学界肿瘤频道 (yxj-zl) 学术

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历久弥新,经典再续,数据不会撒谎,内分泌治疗妥妥地靠谱!

记者丨Chemo

来源丨医学界肿瘤频道

内分泌治疗在前列腺癌治疗中已有较长历史,一路走来,征途漫漫,诚如复旦大学附属肿瘤医院副院长叶定伟教授所言,"历久弥新,经典再续"。本文针对上周六叶教授在中国抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会2017年会暨第七届上海泌尿国际肿瘤论坛大会上的精彩主题讲座,拾取牙慧,整理了内分泌治疗在前列腺癌中的前世今生,希望能帮助大家更好地了解并运用内分泌治疗。


1. CAB究竟是个啥?


CAB即联合雄激素阻断治疗,也称联合内分泌治疗,是前列腺癌药物治疗中的重要方式。临床研究表明,单独去势不能抑制肾上腺和肿瘤细胞来源的雄激素,对于晚期前列腺癌患者而言,CAB联合治疗能有效延长生存期并推迟病情恶化。

到目前为止,抗雄药物从最初的雌激素、替代品抗雄,到新型的内分泌治疗药物,发展已历经半个世纪。传统的CAB主要形式为:


  • 去势+抗雄药物(比卡鲁胺、恩杂鲁胺等)


  • 去势+雄激素合成抑制剂(阿比特龙)


CAB在临床治疗中已广泛应用,并处在不断地发展更新中,CAB在真实世界的疗效究竟如何呢?叶定伟教授在大会中介绍了关于CAB与单独去势疗效对比的重要临床试验数据,并特别分析了CAB在中国患者中的治疗成果,寻找CAB在临床应用中的最佳组合策略,以期谋求患者最大获益。

2. CAB联合治疗有必要吗?


别急着发问,先来看看这些发表在权威期刊上的临床研究数据!


研究资料一


早在2000年,PCTCG荟萃分析就比较了欧洲患者CAB与单独去势的治疗效果。该研究结果显示,在27项随机研究,8275例PCa患者(88%转移,12%局部晚期)中:


  • 采用CAB(抗雄药物使用一年或至疾病进展)治疗的患者5年生存率略高于单独去势(25.4% vs 23.6%),但差异无统计学意义。


  • 合用NSAA的CAB治疗比单独去势稍有优势(27.6% vs 24.7%),5年生存率提高2.9%,差异有统计学意义。


研究资料二


此外,LATITUDE研究也证实了CAB的必要性:

LATITUDEⅢ期临床研究方案


该研究结果表明,对于高危、转移性去势敏感的前列腺癌患者,合用阿比特龙的CAB与单独去势ADT相比,能显著改善其无进展生存期和总生存率。再次印证了对于晚期患者的一线治疗,单独去势并不充分,CAB可以产生更完全的雄激素阻断,给患者带来生存获益。


CAB在前列腺癌诊疗指南中的地位

一、关于CAB,中国前列腺癌诊疗指南2014版有如下推荐:

相较于单独去势:


  • 合用非甾体抗雄药物CAB可延长总生存期3-6个月平均5年生存率提高2.9%


  • 合用比卡鲁胺的CAB可使死亡风险降低20%,并可相应延长无进展生存期。

二、在2017年新版的NCCN指南中,也这样推荐CAB治疗:对于进展性未经去势治疗的M0和M1期患者,CAB是选择方案之一。

M0期可选方案:

  • 睾丸切除术;

  • 黄体生成素释放激素(LHRH)激动剂±抗雄药物

  • LHRH拮抗剂;

  • 观察。

M1期可选方案:

  • 睾丸切除术;

  • LHRH激动剂±≥7天雄药物,防止睾酮激增;

  • LHRH激动剂+抗雄药物

  • LHRH拮抗剂;

  • ADT联合6个周期多西他赛±强的松。

谈了这么多,尽管前列腺癌诊疗指南有推荐CAB治疗,但很多研究中临床样本都是国外患者,那CAB在中国患者中的疗效如何呢?

3. 中国证据证实:CAB一样获益!

研究资料一

2017年,上海长海医院的孙颖浩院士首次纳入中国患者数据,分析了CAB在晚期前列腺癌一线治疗中的疗效与安全性。

Meta分析结果发现,CAB较单独去势显著延长了晚期患者无进展生存期(PFS)


  • CAB较单独去势显著延长晚期患者的PFS,东西方患者未见显著差异(P=0.49);


  • 使用非甾体抗雄药物(NSAA)的CAB较单独去势显著延长PFS,而使用甾体抗雄药物(SAA)的CAB与单独去势疗效相似。

CAB较单独去势显著改善晚期患者总生存(OS)


  • CAB较单独去势显著延长晚期患者的OS,东西方患者未见显著差异(P=0.71);


  • 使用NSAA的CAB较单独去势显著改善OS,而使用SAA的CAB未能延长OS。

在安全性方面,CAB与单独去势的主要不良反应发生率相当:


  • 最常见的不良反应为阳痿、性欲减退和潮热,两组的发生率相似;


  • 除了腹泻和肝功能异常外,CAB的不良反应发生率与单独去势相当,其中CAB腹泻和肝功能异常发生率增加的绝大多数研究中应用的抗雄药物为氟他胺;


  • 两种治疗方案3或4级的不良反应发生率相似。

研究资料二

此外,在一组华西医院的回顾性研究中,研究者发现,CAB方案能显著改善PFS:


  • 单变量分析PFS:CAB组高于单独去势组(49.39 vs 44.30个月;P=0037)


  • 死亡率:CAB组38.0%,单独去势组46.1%(P=0.049)


  • 两组OS相似(P=0.092)

转移患者CAB比单独去势更显著地改善PFS和OS:


  • PFS:CAB较单独去势延长近10个月(P=0.014)


  • OS:CAB较单独去势更显著地改善OS(51.49 vs 45.26个月;P=0.006)

华西医院回顾性研究方案

4. 临床CAB怎么选择好?

既然CAB疗效肯定,但鉴于CAB中抗雄药物或雄激素合成抑制剂种类繁多,怎样合理搭配才能达到最好的治疗效果呢?叶定伟教授给出了如下推荐:

一线治疗中的CAB抗雄药物选择策略


  • 甾体抗雄药物(SAA):环丙孕酮、甲地孕酮和甲羟孕酮


  • 非甾体抗雄药物(NSAA):比鲁卡胺、氟他胺和尼鲁米特

抗雄药物选择策略


  • 安全:SAA抗雄药物具有心血管和肝脏毒性;NSAA中比卡鲁胺安全性和耐受性较好;


  • 有效:联合NSAA的CAB疗效优于单独去势,其中比卡鲁胺治疗失败率低于氟他胺;


  • 经济:比卡鲁胺CAB治疗晚期PCa的成本效益优于单独去势及氟他胺CAB。

会后,医学界肿瘤频道对叶定伟教授进行了专访,请他讲解了内分泌治疗在前列腺癌中的现状和前景。此外,叶教授也解析了中国前列腺癌发病人群与西方的差异,在精准医疗时代下,前列腺癌精准治疗已走在前列,未来,个体化治疗将使每一位患者获益。精彩内容请戳视频~



问题一:临床实践中,晚期前列腺癌术前新辅助内分泌治疗和术后辅助内分泌治疗效果分别如何?

在手术角度来讲,新辅助治疗可以提高切除率,比如已经是T4期的肿瘤,即我们称为局部晚期的肿瘤,可能和直肠有粘连,如果不做新辅助治疗,直接做手术的话可能会引起并发症的增加,做新辅助内分泌治疗之后,手术的安全性、切除率大大得到了提升。


关于辅助,对于高危的前列腺癌患者,手术以后做一年半辅助治疗,主要是去势治疗,可以明显地延长无生化复发的时间,如果这些病人手术以后高危的话,我们还是建议用常规的辅助内分泌治疗。

问题二:联合化疗或放疗能否提升内分泌治疗效果?

联合化疗,我觉得这个回答是"Yes"。目前在激素敏感的高危高负荷的前列腺癌肿瘤当中,不单单用去势治疗,加上6个疗程的多西他赛化疗之后可以明显提高无进展生存和总生存,这个是非常确定的,国外有三期的临床试验,得出了这样的结果。


但是,有关放疗,目前还处于仁者见仁智者见智的阶段,放疗科医生在这方面也做了非常多的探索。我认为,放疗一定要选择比较合适的病人,比如说如果是切缘阳性的病人,可以在手术之后,在辅助内分泌治疗的同时,加用放疗,那么可能是一个比较好的选择。

问题三:去势抵抗性前列腺癌如何进行内分泌治疗?

关于去势抵抗性前列腺癌,现在大家接受的理念仍然是首先要去势,并不是因为去势抵抗了就不去势,去势失效了就不去势,这是一个基础治疗。此外,在药物去势或手术去势的基础上,要加用新型的内分泌治疗或者化疗的方式,达到控制肿瘤的目的。


(本文为医学界肿瘤频道原创文章,转载需经授权并标明作者来源。)


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