一文读懂麻醉诱导!

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12-26 18:20 医学界麻醉频道 (yxj-maz) 学术

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作者:马宏仲 青岛大学附属烟台毓璜顶医院

来源:医学界麻醉频道


一、什么是麻醉诱导?


麻醉诱导是指在药物的作用下,机体的全身或局部的感觉可逆性的抑制,以达到可进行手术状态的过程。


强调:是在药物的作用下;麻醉诱导是一个过程;是可逆性的。


麻醉诱导是麻醉过程中极为重要的一环,理想的麻醉诱导是保持生命体征的平稳和应激的有效抑制。


通常所指的麻醉诱导,特指全麻诱导,指在药物的作用下,患者由清醒状态进入可行使手术操作状态的过程。中枢神经系统受到抑制,对伤害性刺激无感觉。而气管插管的目的是为了避免诱导所产生的并发症、为手术提供安全保障。



二、为什么麻醉诱导风险很大?


几乎所有的全身麻醉药物均不同抑制循环,抑制心肌收缩力,抑制心率。全身麻醉药抑制呼吸,导致呼吸暂停,呼吸紊乱,潮气量减低和呼吸停止。使机体的保护性反射消失,如咳嗽反射,呕吐反射,喷嚏反射等,患者失去了对伤害性刺激的自我保护,容易导致并发症。


诱导的风险主要有:


(1)循环系统:心律失常、心肌缺血、心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭甚至猝死等。


(2)呼吸系统:呼吸抑制、气管痉挛、气胸、肺不张、呼吸衰竭等。


(3)中枢神经系统:脑缺血、脑出血、脑水肿、脑梗塞等。


(4)其它:高血糖、应激性溃疡、免疫功能降低、诱发和加重精神疾病等。



三、麻醉诱导分类


(一)快诱导和慢诱导


快诱导和慢诱导并非所指诱导的时间的快慢。


慢诱导是指患者保留自主呼吸的诱导,考虑有气管插管困难的患者,保留自主呼吸,暂不应用肌肉松弛药,防止因无法顺利实施气管插管而危机患者生命。


快诱导是全身麻醉药物应用的基础上,应用肌肉松弛药,在较短的时间内实施气管插管。


去极化和非去极化肌松药都可以用于快诱导,快诱导和快速诱导是两个不同的概念。


快速诱导则是在极短时间内患者进入可手术操作的状态的过程。肌肉松弛药选择去极化的琥珀胆碱、非去极化的罗库溴铵大于1mg/kg,阿曲库铵大于0.7mg/kg静脉注射时则均可在60-90秒内实时气管插管(肌松药有封顶效应,不宜大剂量)。快速诱导适用于ASAⅠ-Ⅱ级和绝大多数年轻患者。


缓慢诱导适用于ASAⅢ-Ⅳ患者、高血压、怀疑气管插管困难或有匹可威克综合征的患者。缓慢诱导摈弃了用药的 "倾倒"式,患者血流动力学平稳,并发症少,因而得到麻醉医生的广泛采用。


(二)静脉麻醉诱导和吸入麻醉诱导


根据给药的方法和途径,一般分为静脉麻醉诱导和吸入麻醉诱导。


静脉麻醉诱导,是目前应用最为广泛的诱导方法,根据药代学和药效学原理按顺序注射药物,包括镇静剂、镇痛剂和肌肉松弛剂等,以期达到镇痛、镇静肌肉松弛和反射抑制的。


吸入麻醉诱导,如乙醚吸入麻醉、七氟醚吸入麻醉。吸入麻醉诱导不同于静脉麻醉诱导会涉及复杂的药代动力学,便捷快速,多用于小儿。一般以小浓度开始吸入,待患者意识消失之后加大浓度吸入,异氟醚、七氟醚为良好的吸入诱导剂。单纯的吸入麻醉诱导少用。


另外还有口服,肌肉注射和直肠给药等诱导方式,可用于某些内镜特殊检查等。


四、理想的麻醉诱导


用药简单而无不良反应、血流动力学稳定、内环境稳定、具有良好的顺行性遗忘、止痛完全、肌肉松弛、内分泌反应平稳、利于麻醉维持。



五、全身麻醉诱导给药的顺序


全身麻醉的四要素为镇静、镇痛、肌松和反射抑制(也有称抑制应激),其原则是尽可能不给患者带来不适且无不良反应,让患者平稳进入麻醉状态。所以主张先给予镇静剂,其次为镇痛剂,最后为肌松剂。若先注射肌松剂会引起患者窒息濒死感,但可以预注射法,即先给予肌松的1/3-1/4量,剩余为最后注射,以利于缩短肌松的时间。


六、麻醉诱导具备的条件


包括患者方面、手术分面和麻醉方面。


(一)患者方面


术前对患者生理功能的判断和估计。ASA分级,重要器官功能状态,病史,体格检查,化验检查和影像学检查等。患者的体重指数和气道评估。四大特殊人群即肥胖、儿童、孕妇和老年人的麻醉都有自身的特点。


麻醉前宜了解患者体重指数,血糖、血脂、血压及服药情况。通过Doppler了解EF。生化结果和血气分析。术前戒饮戒食,尽可能降低返流和误吸;睡眠状况;术前是否用药以及用药是否合理。如MallampatiⅢ-Ⅳ级,张口度小于3cm、甲颏距离小于6cm、有严重打鼾史应引起高度警惕,应用可视喉镜和术后应延长拔管等措施。患者是否已导尿、插胃管;插管设备和吸引器是否准备妥当。


另外,要特别注意两点,其一疾病的病理生理变化,其二所施行麻醉和手术对患者造成的影响。


(二)麻醉方面


宜以大套管针通畅静脉通道。麻醉机的性能和呼吸参数的设置;何种通气方式,氧气、N2O 连接是否正确、吸附剂的性能;患者的测定值是否与精神应激有关;监护仪必须具备的基本监测项目有HR、SBP、DBP、MBP、SpO2 、ECG、体温、PETCO2 等,在此基础上进行有创、脑电双频波指数和听觉诱发电位的监测。麻醉诱导方案的制定,阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等常用药品的准备等。


(三)手术方面


采取何种体位、术式、手术时间、手术关键步骤等。从而加强麻醉医师的主动性,做到心中有数,更好地为手术创造有利条件。



七、麻醉诱导过程中生理机能变化和并发症


有人将麻醉诱导比喻为飞机起飞,形象地说明麻醉诱导时的风险。错误或者不当的麻醉诱导作为应激原引起机体巨大的有害反应。引起机体各个系统的病理生理变化,严重影响机体内环境稳态。神经内分泌蓝斑-交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)的强烈兴奋,引起内分泌激素的大量释放。研究发现气管插管时体内AD释放达基础值的30倍、NE达10-20倍、GC为5倍、血管紧张素5倍、ADH是8倍、胰高血糖素10倍和急性期反应蛋白1000倍。另外,TNF、IL、β内啡肽也增加,如能在短时间使颅神经受到抑制,BIS值55以下,则可有效地抑制机体应激反应。



八、麻醉诱导涉及的颅神经


气管插管途径的颅神经支配为:鼻腔粘膜为三叉神经和面神经。舌前2/3由三叉神经,舌后1/3为舌咽神经。鼻咽部为上颌神经;口咽部和喉咽部为舌咽神经、迷走神经。舌根、会厌及声门裂以上喉粘膜由迷走神经的喉上神经。声门裂以下喉粘膜由迷走神经的喉返神经。气管支气管粘膜由迷走神经支配。在颅神经反射中有瞳孔对光反射、呕吐反射、睫毛反射、吞咽反射、辐辏反射、眼睑反射、鼻心反射、喷嚏反射和咳嗽反射等,这些颅神经的足够抑制才不至于因为气管插管和手术操作刺激产生强烈的应激,导致严重的并发症。



九、全麻时抑制气管插管应激的措施


对于气管插管引起的应激反应,从感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器的各个部分进行阻断,以策达到抑制反应的目的。目前采取的预防措施主要有:


1、术前给予心理安慰,减少精神应激。


2、给予镇静剂或麻醉镇痛药。减轻皮质的兴奋状态,从而减少向下丘脑的兴奋性传递。


3、充分吸氧去氮,增加呼吸储备。


4、表面麻醉:如用1%丁卡因或2%的利多卡因对口腔、鼻腔、咽喉、会厌和气管粘膜表面麻醉,钝化感受器,阻断伤害性刺激向中枢的传导,如如喉上神经阻滞。环甲膜穿刺注射局麻药物。


5、肾上腺素能神经阻断剂如美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔、酚妥拉明,减轻应激反应所致不良反应。


6、钙离子拮抗剂如尼卡地平、硝苯地平和尼莫地平等,改善冠脉循环、扩张支气管、抑制心动过速。


7、5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮和阿扎西琼,防止胃内容物返流。


8、H2 受体拮抗剂如雷尼替丁和法莫替丁以及质子泵抑制剂奥美拉唑,抑制胃液的分泌和防止应激性溃疡。


9、M受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。抑制腺体分泌


10、其它抗高血压药物。


11、α2受体激动剂盐酸右旋美托咪定。


12、局部麻醉药,如用利多卡因1mg/kg静注,降低心脏的自律性。


13、硫酸镁静脉注射,对抗血压升高。




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