直播回顾|“再会”周乐今教授,了解冠状动脉疾病β受体阻滞剂的临床策略(下篇)

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10-19 17:47 医学界心血管频道 (yxj-xxg) 学术

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2016年9月14日(周三),医学界心血管频道再次邀请自由执业医师周乐今教授来到"相约星期三"直播现场,继上篇分享冠状动脉疾病的临床应对策略后,在下篇内容中继续详解β受体阻滞剂在PCI、抗心肌缺血中的应用,分析其安全性及剂量的问题。


来源:医学界心血管频道


PCI围术期β受体阻滞剂的应用

关于PCI术前,当前国际指南均一致反复强调ACS无禁忌症者(无论是否行PCI干预),均应尽早使用β受体阻滞剂。ACS发病时间在24小时内者,急诊PCI术前,只要没有禁忌症,都应常规使用β受体阻滞剂,每6-12小时给予酒石酸美托洛尔片25-50 mg口服;同步伴血压增高和/或心动过速或持续胸痛的患者,为防止术中、术后发生严重"交感风暴"和恶性心律失常,需先用酒石酸美托洛尔注射剂5 mg(可重复2次),随后再按每6-12小时给予酒石酸美托洛尔片25-50 mg口服。ACS发病时间超过24小时入院者,在等待拟行择期PCI术前,确无禁忌症,也应常规应用β受体阻滞剂,推荐琥珀酸美托洛尔至少每日47.5 mg;对于预约择期PCI术者,在开具住院证时就应常规处方β受体阻滞剂、ACEI、他汀和阿司匹林,推荐琥珀酸美托洛尔至少每日47.5 mg;周乐今教授强调,在临床实践中,应纠正"把β受体阻滞剂作为PCI禁忌症"的行为模式!


《2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南》明确指出,"PCI手术的完成意味着二级预防的开始"。周乐今教授指出,ACS患者,急诊PCI术后,按ACS方案继续应用β受体阻滞剂。稳定性CAD患者,择期PCI术后,应根据疾病分类,按分层干预原则继续应用β受体阻滞剂--①Post-MI,结合我国国情,无论LVEF≤40%(伴或不伴慢性心衰)或LVEF>40%患者,均应长期使用β受体阻滞剂,强调剂量达标,如琥珀酸美托洛尔190 mg/d,应个体化调整剂量至最大耐受量;伴慢性心衰者,同时强调静息心率达标,55-60次/分;②稳定型心绞痛发作期,应控制患者心率在55-60次/分;③其他低危CAD患者,应酌情继续应用β受体阻滞剂,控制心率在60-70次/分。

β受体阻滞剂在抗心肌缺血中的地位

稳定型心绞痛:


国际上各地区指南各自表述。


美国《2002 ACC/AHA慢性稳定型心绞痛管理指南》、《2012 ACCF/AHA/ACP稳定性IHD管理指南》和加拿大《2014 CCS稳定性IHD管理指南》均强调β受体阻滞剂作为首选用药且应单独使用,在效果不佳时可与其他药物进行联用;同时,明确推荐应用足剂量,将静息心率55-60次/分作为目标管理值,部分重症者应控制静息心率小于50次/分。FDA推荐琥珀酸美托洛尔100-400 mg/d或酒石酸酸美托洛尔50 mg bid至400 mg qd或阿替洛尔50-200 mg/d或普萘洛尔80-320 mg/d分次服用。中国《2007稳定心绞痛诊治指南》主要参照美国《2002 ACC/AHA慢性稳定型心绞痛管理指南》制定了β受体阻滞剂应用规范。


欧洲《2006 ESC稳定型心绞痛指南》明确推荐使用长效β受体阻滞剂,并设定目标剂量,如琥珀酸美托洛尔200 mg/d或比索洛尔10mg/d或阿替洛尔100mg/d;《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐在短效硝酸盐制剂的基础上,选用β受体阻滞剂或钙拮抗剂;英国《2011 NICE稳定型心绞痛指南》推荐可任选β受体阻滞剂或钙拮抗剂作为一线用药。


周乐今教授认为,在稳定型心绞痛发作期,应首选、单用长效β受体阻滞剂,不主张初始联合用药,起始需较高剂量以利达到和维持有效血药浓度,以心率55-60/分达标作为个体化足剂量标准,疗效不佳或不耐受者再考虑联合用药;临床实践中应用琥珀酸美托洛尔时,起始剂量应为每日2-4片(95-190 mg),调整时最大剂量可达到380 mg qd,至少维持60天。在稳定型心绞痛缓解期,应实施分层评估--①单纯性(Uncomplicated SA),目前尚缺乏长期应用β受体阻滞剂获益RCT证据,建议可继续酌情应用,控制静息心率60-70次/分;②合并Post-MI,应长期使用β受体阻滞剂,按上述Post-MI方案管理。

其他类型稳定性CAD:


至今,由于缺乏相关疾病RCT证据,国际指南并无β受体阻滞剂有关应用时限、管理目标值和具体应用方案的推荐。长期以来,在我国学界,普遍存在将稳定型心绞痛发作期目标心率55-60/分作为稳定性CAD的管理目标是系统性概念错误,应尽早及时纠正!


无症状型心肌缺血:


《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐伴大面积心肌缺血(>10%)的患者应选用β受体阻滞剂(IIa,C)。


周乐今教授建议按稳定型心绞痛缓解期方案,酌情应用β受体阻滞剂。


微血管型心绞痛:


《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐β受体阻滞剂作为一线(首选)药物;钙拮抗剂(钙通道阻滞剂)仅作为单用β受体阻滞剂疗效不佳或不能耐受时联用或替代应用(I,B)。


周乐今教授建议按稳定型心绞痛方案,应用β受体阻滞剂。


血管痉挛型(变异型)心绞痛:


《2013 ESC稳定性CAD管理指南》推荐选用钙拮抗剂(钙通道阻滞剂)和硝酸盐制剂,避免使用β受体阻滞剂(IIa,B)。日本《2013 JCS血管痉挛型心绞痛诊治指南》作了更为精准的表述与推荐--伴冠状动脉固定狭窄患者,应联合应用β受体阻滞剂(IIa);不伴冠状动脉固定狭窄患者,可联合应用β受体阻滞剂(IIb);不伴冠状动脉固定狭窄患者,禁止单独应用β受体阻滞剂(III)。


周乐今教授指出,长期以来,面对血管痉挛型(变异型)心绞痛患者,我国众多临床医师普遍不作区分是否伴冠状动脉固定狭窄,也无论发作期和/或缓解期,一律认为不能应用β受体阻滞剂的行为模式,不符合循证医学和精准医疗原则,必须得到及时纠正!临床实践中,强调仅在症状发作期,针对不伴冠状动脉固定狭窄患者,禁止单独应用β受体阻滞剂!不宜自行过度扩大β受体阻滞剂禁忌证范围。


冠状动脉肌桥:


《2004 ESC BetaBlocckers专家共识》推荐选用β受体阻滞剂预防心脏性猝死(IIa,C);中国《2016冠心病合理用药指南》推荐应用β受体阻滞剂改善冠脉血流灌注,对抗心肌缺血。周乐今教授认为,临床实践中,为防止冠脉痉挛发作,单纯冠状动脉肌桥患者,宜避免单独应用β受体阻滞剂。

ACS早期使用β受体阻滞剂的风险评估

ACS禁止使用β受体阻滞剂只有3种情况:①急性低心排综合征(心衰征象、低心排证据、进展性心源性休克风险);②未安装起搏器情况下存在PR间期>0.24秒或II-III度心脏阻滞;③支气管哮喘发作状态。


周乐今教授指出,在临床实践中,实施患者个体化评估的价值在于剔除真实存在的禁忌症和即将出现的禁忌症风险--①如何确定或排除即将来临的心源性休克是临床医师必须具备的基本内功;应整体参考以下情形综合判定:年龄、性别、病史(高血压、糖尿病、既往心梗和心脏手术等)、血压(收缩压<120 mmHg)、Killip分级(≥III级)、心率(>110次/分或<60次/分)、心电图异常表现、发病后时间延迟、医疗机构实施早期再灌注治疗的能力与方式;②实施早期再灌注治疗时,常规安置人工心脏临时起搏器(备用)可规避各类缓慢性心律失常风险;不能以单纯缓慢性心律失常的存在或因顾虑其发生为由拒绝早期使用β受体阻滞剂。


周乐今教授强调,临床医师应充分理解ACS患者β受体阻滞剂禁忌症是相对的、暂时的、可逆的,一旦纠正即应尽早使用;


此外,周乐今教授特别强调,至今并无充分证据显示下壁、正后壁心肌梗死是ACS早期β受体阻滞剂禁忌症。

β受体阻滞剂的安全性与耐受性

COMMIT/CCS-2研究是迄今为止国际领域ACS最大样本β受体阻滞剂RCT,共计1250家中国医疗机构、45,852名中国患者入组,提供了至今最为经典与明确的中国证据和国际证据!具有重要里程碑示范意义,在国际心血管学界影响深远。


该研究中,治疗组早期选用酒石酸美托洛尔50mg q6h,第3天换用琥珀酸美托洛尔200 mg/d,持续30天;剔除休克风险指数中危、高危患者后,β受体阻滞剂在休克风险指数低危组患者中具良好安全性;与安慰剂组对照,美托洛尔200 mg/d未增加II-III度房室阻滞发生率;与国际同类研究比较,证实中国人种与高加索人种均可耐受同等剂量的β受体阻滞剂。


由于我国众多临床医疗机构和医师普遍欠缺ACS早期标准化应用β受体阻滞剂的实战体念,同时,临床应用β受体阻滞剂剂量普遍较低,甚至认为国人不能耐受白种人的剂量,导致过度顾虑其不良发应和耐受性,将临床实践中遇到的个体差异现象错误地归类为人种差异。周乐今教授认为,ACS患者早期应用β受体阻滞剂安全性的关键在于落实如何确定或排除禁忌症和禁忌症风险,严格按照上述方法实施个体化精细筛查、评估和精准干预。ACS发病延误时间越少、到达医疗机构时间越早,同时实施早期再灌注治疗时间越早,则早期应用β受体阻滞剂的获益越大、风险越低、安全性越高,反之亦然。因此,结合我国国情,已跨入PCI时代,强烈呼吁已具备急诊PCI能力、尤其具有胸痛中心资质的医疗机构应按ACS患者β受体阻滞剂早期干预标准方案,大胆应用。

酒石酸美托洛尔片与琥珀酸美托洛尔缓释片剂量转换

国际上众多研究和文献早已论证,琥珀酸美托洛尔缓释片200 mg最大峰浓度相当于酒石酸美托洛尔片50 mg的峰浓度上限,呈4:1比值,且谷峰浓度更佳;COMMIT/CCS-2研究和《2013 ACCF/AHA STEMI管理指南》均推荐按此比值等值转换应用。


周乐今教授认为,作为西方医学实践者,应严格遵循证据,并按GDMT(Guideline Directed Medical Therapy)原则指导临床实践,应在实战中学习、体念并掌握此剂量转化方案;在无充分证据前提下,采取回避或拒绝此方案而自行发明剂量转化方法的行为实不可取。




最后,周乐今教授总结道, "缺血性心脏病"的"太阳系"学说强调心肌缺血的保护为中心,冠脉血运重建术仅是手段而非根本!冠状动脉疾病是一个慢性病,应建立三位一体--"血管保护"、"风险因素管理"、"心脏保护"的整体管理系统。目前我国"血管保护"做得较好,"风险因素管理"也逐渐加强;最为欠缺的是"心脏保护";在我国心血管学界,冠状动脉疾病心脏康复"药物处方"中至今对β受体阻滞剂临床应用仍然欠缺足够重视;如此情形若继续延续,China PEACE呈现的令中国医生"脸红"的数据与局面将很难得到改善。


周乐今教授建议,应将ACS急性期、心肌梗死后和稳定型心绞痛发作期视为"高危冠状动脉疾病",对于这类患者应强化β受体阻滞剂干预,实施早期、足剂量、长期应用;如此,或是能较快改变我国目前ACS患者死亡率仍然居高不下局面的可取而重要手段之一。




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上篇请见:直播回顾|"首次约会"周乐今教授,了解冠状动脉疾病β受体阻滞剂的临床策略(上篇)


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