直播回顾|“首次约会”周乐今教授,了解冠状动脉疾病β受体阻滞剂的临床策略(上篇)

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09-14 18:01 医学界心血管频道 (yxj-xxg) 学术

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2016年9月7日(周三),医学界心血管频道特别邀请了自由执业医师周乐今教授做客"相约星期三"直播现场,介绍PCl再灌注与精准医疗时代,冠状动脉疾病的临床应对策略。


来源:医学界心血管频道


冠状动脉疾病的命名与分类


冠状动脉疾病(Coronary Artery Disease,CAD)的命名目前各国并未统一,寓意表达也并非完全一致;如北美地区常用缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease,lHD),并强调与CAD的区分;欧盟国家均釆用CAD,定义与内涵均有更新;我国命名为冠状动脉粥样硬化性心脏病( Coronary AtherosleroticHeart Disease,CAHD),简称冠心病。周教授强调,临床医师应注意:CAD是一组疾病的统称,而非具体特定的临床诊断。


通常将CAD分为三大类,第一类,稳定性CAD(SCAD/SIHD),其中,应精准分层,包括稳定型心绞痛、无症状型心肌缺血、微血管型心绞痛、心肌梗死后(Post-MI)和血管痉挛型(变异型)心绞痛等,我国现有的相当数量PCl术后患者也应纳入此类;第二类,急性冠状动脉综合征(ACS),分为ST段抬高型(STEMI)和非ST段抬高型(NSTEACS);第三类,心脏性猝死(SCD)。


心脏性猝死的预防


β受体阻滞剂是急性心肌梗死(AMI)和Post-MI患者的 I (A)类推荐,在预防心脏性猝死(SCD)方面扮演着极为重要的角色,例如,早在2004年,欧洲业已达成共识;此外,应注意,心肌桥(Myocardial bridging)患者应常规使用β受体阻滞剂预防SCD。




2015年ESC发布的最新SCD预防指南,再次强调,唯有β受体阻滞剂具有预防SCD作用。


急性冠状动脉综合征


周教授指出,当下,针对ACS需转变观念:ACS患者,都需要做心脏康复,应将ACS康复分为三个阶段,包括急性期康复、急性期后康复和长期康复;心脏康复干预应从入院即刻开始启动;β受体阻滞剂在心脏康复各环节均扮演了重要角色。



如图所示,ACS进展至缺血性心肌病(伴心衰)是疾病发生发展的自然进程和必然结果,临床医生需要在疾病进程中尽早进行干预。


根据China PEACE数据,虽然我国急诊PCI从2001年的10.2%增加到了27.8%,但溶栓治疗却从45.0%降至27.4%,也就是说,十年来,我国仍然有超过一半的STEMI患者由于各种原因失去早期再灌注治疗机会;而大量证据显示β受体阻滞剂在ACS的全程干预中具有不可替代的基石地位;然而,现实是,在临床实践中,我国临床医师普遍表现为ACS早期β受体阻滞剂应用不足,在二级预防中,尤以剂量不足最为突出。根据心肌细胞凋亡进程,在ACS发病的8周内,必须将抗心脏重塑的RAS系统抑制剂(RASI)和β受体阻滞剂应用到最大足剂量,才有可能尽力延缓/阻遏其快速进展为缺血性心肌病(心衰)。因此,在此领域,我国对β受体阻滞剂的认识有待提升、理念有待更新、应用能力有待提高。


早期该不该用?《2011年美国UA/NSTEMI管理指南》和《2014美国NSTEACS管理指南(更新版)》强调,凡无禁忌症的患者,在新发病24 h内必须口服β受体阻滞剂; 2013年美国STEMI管理指南同样推荐新发病24 h内必须口服β受体阻滞剂。


相较于欧洲指南,美国指南对于尽早应用β受体阻滞剂的推荐力度更大,并明确规定了时间/行为/方法/管理目标的节点:无论NSTEACS或STEMI,早期使用酒石酸美托洛尔25-50 mg/6-12 h,持续2-3天;随后的维持方案中,明确强调LVEF<40%的患者,限制性推荐应用具有改善生存的制剂,如琥珀酸美托洛尔等;并将200 mg/d琥珀酸美托洛尔作为STEMI目标剂量,而非根据心率(<60次/分)即停止足剂量干预;美国指南强调将静息心率50-60次/分作为NSTEACS出院管理目标,为达成此目标心率,推荐了维持剂量,如美托洛尔为100-400 mg/d。


应该如何用?




心肌梗死后的长期方案


《2011年AHA/ACCF冠状动脉&其他粥样硬化血管疾病二级预防指南》中关于β受体阻滞剂的长期应用,做出了具有里程碑意义的更新,提出了精准分层管理的概念:在I类适应症中,Post-MI伴LVEF<40%患者,β受体阻滞剂应无限期使用;Post-MI伴LVEF正常患者,建议持续使用β受体阻滞剂至少达3年时间。在ǁa类适应症中,仍然推荐Post-MI伴LVEF<40%患者应长期使用β受体阻滞剂。周教授认为,结合我国目前国情,总体而言,针对Post-MI暂不作LVEF分层,而仍然推荐β受体阻滞剂的长期应用是合理的。


关于管理目标,美欧指南均明确规定,无论NSTEMI或STEMI患者,就Post-MI长期临床管理而言,采用目标剂量管理而非目标心率管理!同时强调剂量达标,如琥珀酸美托洛尔190 mg/d!在临床实践中,周教授始终强调应针对每位患者个体,综合评估后用至最大耐受量 !



综上所述,对于ACS患者,应早期使用β受体阻滞剂,但需把握时机;临床实践时,应采用标准制剂和标准剂量;长期管理时,应无限期、足剂量应用β受体阻滞剂。


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