为了一张产床的战斗

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09-02 18:09 中国新闻周刊 (chinanewsweekly) 时事

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突然放开的二孩政策,很快就让中国产科资源总量不足和结构性失衡的问题暴露无遗。北京各大医院产科"建档难"的现状,面临着流动人口对这一超级城市社会资源的冲击、产科医生和助产士培养制度落后、社会文化造成的就医观念误区等多方面的挑战。



8月15日,北京市昌平区,积水潭医院回龙观分院大厅里,为给胎儿建档的市民排起了长队,有些是全家老少一起出动,有些则带着折叠床,气垫床,轮流换班排队。图/CFP



为了一张产床的战斗

本刊记者/杨智杰

本文首发于总771期《中国新闻周刊》


回龙观的清晨似乎比其他地方都降临得更早。当晨曦刚出现时,这个地方就醒了。地铁站涌来一拨又一拨行色匆匆的上班族,黑压压的人群被输送到中关村、望京、金融街,乃至27公里以外的CBD。


在每一个工作日的白天时间,回龙观仿若空城,作为北京市昌平区南部的一个镇,这里常住人口接近50万--这个规模几乎超过一个中等县城,但户籍人口只有不到7万,其余的,都是来自全国各地的"北漂"。在回龙观的总人口中,32周岁以下的人超过30万;对比北京的其他区域,这里的人口结构极具特殊性--年轻;这就意味着,有更多的人处在生育活跃的年龄。


事实上,北京积水潭医院在建回龙观分院之前,也对这里的人口进行了考察:孕产妇多、儿童多、老人多,对医疗服务有巨大的需求。2013年1月28日,该分院正式建成试运营;4月23日,积水潭医院的产科病房、病人和救护车全部被搬到回龙观,在二环内只留下门诊,方便附近的病人检查和开药。


作为昌平南部的第一家三级助产机构,积水潭医院回龙观分院虽然早已对这里的形势有了预期,然而,现实的变化仍比他们所预见的更急剧。


据该院妇产科主任郑秀丽回忆,2014年,最多月分娩量达到了最高值270人,而这个数字在2008年只有不到60,"当时的工作状态就已经提醒自己,这样的分娩量超过了我们的负荷。"


2014年11月28日和12月5日,清华大学长庚医院、北京大学国际医院相继开业,在昌平南部与积水潭医院回龙观分院形成了三足鼎立的局面。虽然这两家三级医院起到了分担产科住院病人的作用,但仍然满足不了巨大的需求。今年8月11日,清华长庚医院就通知,预产期在明年4月的建档量已满。8月15日,北大国际医院明年4月普通门诊的建档指标也被抢完。紧接着,积水潭医院回龙观分院孕妇家属预建档"用小板凳排队"的照片就在网上热传开了。


建档难

"用小板凳排队"被报道的当天是8月17号,医院刚好在此前一天早上放完了当周的40个建档预约号,没排上号的人随即就排队等下一周的指标。郑秀丽告诉《中国新闻周刊》,"有一位记者就住在回龙观附近,她要在这儿建档生孩子,所以也来排队。"亲身体验到如此情形之后,这位记者报道了这条新闻。


所谓建档,是医院给孕妇建立怀孕档案,记录怀孕过程中孕妇和胎儿的健康信息。孕妇建档成功,就意味着上了一份"保险",可以定期在档案所在医院做产检,分娩时该医院一定会接收。


回龙观分院有一套自己的预建档方案--根据孕妇的末次月经,如果孕妇的末次月经符合医院当周给出的时间段,就可在周二排队领建档号。郑秀丽解释说,这种排号方式也是医院不断摸索的结果。刚搬到新院区后,来建档的人明显增加,医院亟须一个建档机制,合理控制人数。为此,医务处主任和妇产科护士长专门跑到经验丰富的北京妇产医院和北京友谊医院取经。


"提前一天排队领取下周的建档号,这个方法刚开始实施的效果还不错。后来需要提前几天几夜排队,这种情况是逐步演变过来的。有的人建不上档,就会提前两天;再建不上,就提前三天……"在积水潭医院妇产科工作了28年的郑秀丽面对此番情景,也很无奈。


孕妇臧月的丈夫和公公就是排队大军的一员,排队的形势堪比当年的春运抢火车票。2015年11月初,臧月检查出自己怀孕已有五周。家住回龙观地区的她,自然希望到最近的三甲医院积水潭医院去生产。早就听说这里建档号难排,还有黄牛混进队伍的情况,周六一大早,她和丈夫就拿着纸盒跑到医院占位。回家后又立马给住在老家的公公、婆婆定了飞往北京的机票,请他们过来帮忙排队。


积水潭医院回龙观分院妇产科门诊的西侧是一整面玻璃墙,这面玻璃墙被框架分成了21排格子,每个格子正好是一张单人床的宽度。孕妇家属按顺序每家占一格,放上折叠床或者瑜伽垫,就有了自己的"领地"。这还不够,与这些用床占位的"贵宾席"相连接,妇产科门诊外面的大厅里,有一排塑料小凳子整齐地排列着,每个凳子上贴着一张A4纸,上面是家属排队的顺序号和"宝妈""宝爸"的联系方式。凳子就是孕妇和家属的"代表",昼夜不息地排在那里,等待着周二早上放号时间的到来。


臧月的公公一早赶到医院,接替儿子排队,在一块大落地窗边的折叠床上,熬过两天两夜,终于为自己未来的孙子(女)排上了第19个预约建档号。


排队的情况越来越严重。"更有甚者,前段时间我们周二早上建完档,当天晚上就有人开始排下一周的建档号。"妇产科医护人员试图说服孕妇家属不要排队,但劝说并不奏效,甚至会被反问,"你能保证我建上档吗?"


孕妇家属"用小板凳排队"领取预建档号的新闻被关注之后,引起社会上的种种议论。医院只好再向其他医院取经,探讨新的建档方式。经过讨论,积水潭医院回龙观分院决定从2016年9月1日起,实行新的建档方式:孕妇来做早孕检查时,只要证实怀孕,且末次月经符合医院当周规定的月经时间段,就可以做早孕登记。之后继续完善相关化验检查,孕妇听完健康教育课后,在社区医院建立母子保健手册,即可到医院正式建档。这种方式把一周的人数分流到了每天,病人就不用再连续排几天的队了。


8月26日周五晚9点,妇产科护士长任霞受医院委托,与排队建档家属的代表,也是这些孕妇家属的微信群群主进行协商,登记了排队建档孕妇的名单和实名制信息。医院认可信息有效,不用排队,下周二可直接来妇产科建档。


尽管回龙观具有特殊的人口结构,但建档难并非这里所独有。整个北京市几乎所有的三甲医院的建档名额都靠"抢"。


《中国新闻周刊》在一个专门提供北京医院孕妇建档情况的微信公众平台上统计,截至8月26日,协和医院、北大人民医院、北大三院、安贞医院等知名三级助产机构预产期在明年4月的建档号都已经挂满,这意味着部分怀孕刚满一个月的妈妈就已经在这些医院预约建档了。


这个微信公众平台的管理员建立了"2017年4月建档交流群"。据观察,短短一天半的时间,人数从300多加满到500人。群成员都是住在北京、预产期在明年4月的孕妇,主要交流孕期建档的疑问、分享经验,群里还有一半的成员备注显示"未建档"。


据报道,今年下半年,上海、南京、广州、烟台、兰州等全国多个城市都出现医院产科告急、建档及床位紧张的情况,而且随着二胎的明显增加,高危高龄产妇也增加不少。


作为全面放开二胎的第一年,郑秀丽提供的数据显示,今年积水潭医院回龙观分院生二胎的孕妇比例在逐渐上升,不过到目前为止,还是以初产妇为主,只有三分之一的孕妇是二胎生产。


"根据今年元旦后才正式放开全面二孩这个时间节点,结合'九月怀胎,十月分娩'的规律来分析,今年的生育高峰预计10月到来。"青岛中心医院产科主任郭江波在接受媒体采访时这样计算。


虽然"二胎效应"还未到来,但"猴年效应"却将生育高峰早早推了上去。


由于中国传统对羊年有"十羊九不全"的看法,人们对"猴宝宝"更偏爱。天津市第三中心医院妇产科在农历猴年的第一周就接生了98个孩子。


积水潭医院回龙观分院也感受到了人们对"猴宝宝"的热情。"2015年2月以后,也就是农历羊年,医院分娩量确实少,妇产科在2015年整体没有那么困难。但是羊年一结束,情况就不同了,产妇特别多。"回龙观分院正规病房里是34张产后床位,5张产前待产床,合计39张。产床不够,在楼道里加床是常有的事,最多的时候是在6月份,加到了16张床。


臧月就是在这个月生出了自己的"猴宝宝"。产前她往医院跑了四趟准备住院,都因为没有要马上生产的症状而被医生劝回了家。最后,她是在羊膜破了以后,急诊被送进产房的。因为病人太多,她生完当天晚上被安排在楼道的病床上,等到第二天前一批孕妇出院,才被换到病房中。


产科难

虽然全面开放二胎带来的生育高峰尚未到来,但目前北京助产机构的情况并不乐观。


二级助产机构海淀区妇幼保健院共有180张产科病床,床位数在北京各医院中排在北京妇产医院之后,居全市第二位。海淀区妇幼保健院院长彭振耀告诉《中国新闻周刊》,2010年以来,医院的分娩量除了去年有所下降外,每年都以5%的速度增长。但是根据医院的各项指标能力,月分娩量被控制在1200左右,"这是医院的极限承受能力。"


同时,医院也面临妇产科人员超负荷工作,后继无人的挑战。北京市调整城市功能,不断压缩引进人才进京的数量,海淀区妇幼保健院的进京指标也从之前的每年15个减少到3个,这让原本待遇和付出不成比例的医护工作变得更加没有吸引力。目前医院很难引进名牌大学的研究生,无法补充自然退休留出的空缺。


北京妇产医院一位不愿透露姓名的医生认为,目前国内的医疗水平不均等,国家对产科的投入不够,产科医护工作风险大,离职的情况变得愈发普遍。


郑秀丽坦言,"现在我们觉得可挖的潜力都没有了,已经全身心铺在了临床工作,今后的形势不容乐观。"为了提高床位的使用率,在该医院分娩的顺产病人,产后观察24小时如果没有问题,就得出院。"这确实没有办法,因为如果产后住院时间太长,待产的病人就没有住的地方。"


产科医生的辛苦也是一言难尽。积水潭医院回龙观分院产科大夫共有8名,所有人不分资历必须参加夜班轮岗,五天轮一次,周末和夜间也有三位医生同时值班,不像其他科的医生可以在家"听班"。忙的时候一晚上可能要接15到20个急诊,几乎一宿不能睡。


不上夜班时,郑秀丽也会时刻保持手机通畅。一有电话,蹦下床的节奏特别快,感觉自己像袋鼠。一旦接到医院的召唤,她开车21分钟就可以到达医院。科里的14个助产士更辛苦,一个月有一半的时间在上夜班。"我们把这种长期超负荷的工作,叫做加人、加床、加班--三加!"


今年年初,北京市卫计委在《2016年北京市妇幼健康工作报告》中提到:截至2015年年底,本市共有助产机构129家,产科床位4907个,从事产科工作的7033人。而根据国家床位周转率标准,若要保障高峰月份分娩,产科床位和工作人员都存在缺口。监测数据显示,二、三级助产机构建档都趋于饱和,建档难问题突出。


二胎政策放开之后,高龄产妇将增多,易出现并发症。对此,海淀区妇幼保健院对大夫和护士进行培训,以提高应对高危产妇的接生能力。同时,增加合同制医生的引进,而代价则是降低学历门槛。但这只能解决燃眉之急,在彭振耀看来,医院培养医生起码得五到十年,"开放二孩的政策是持续的,我们要储备未来的人才。"


"助产士,我觉得社会上很忽视这个专业。"郑秀丽说,助产士在手术中负责观察分娩进展,胎儿心跳是否规律,是否需要干预;甚至在手术人手不够的情况下,帮产科医生接生、处理脐带。而在国内,助产士从数量到质量都无法满足社会需求。北京协和医学院护理学院的吴丽萍等人发表的《我国助产士培养的现状分析》中提到,我国助产士培养的主要问题表现在教育、执业和晋升体制三方面。


2008年以前,中国没有助产专业的本科教育,直到天津医科大学在当年开设了五年制的护理学助产专业。任霞提到,"北京好多年都没有招到助产士,这几年招的都是从天津过来的。"更多的助产士则是由护士转过来的。


2014年3月,国家卫计委妇幼司在北京大学医学部、协和医学院、天津医科大学、复旦大学等8所高校开展助产全日制本科招生培养试点,以提升助产专业的水平。但目前的本科教育中,助产专业都被划归为护理类下,使得助产专业既不独立、也没有自己的专业体系,缺乏统一的助产教育培养模式、标准和教材,甚至会影响学生就业后的从业水平。


国际上有专门的国际助产士联盟,它对助产士的职业准入、能力标准和工作范畴都有清晰的界定。助产士要经过规范的教育并完成规定课程,才能获得从业证书。但是国内的助产士选拔管理权都在医院。积水潭医院妇产科每年会从护士中选出三人进行专门培养,医院的培训结束后,派她们统一去参加北京市的考核,拿到母婴保健技术合格证之后就能上岗。每个医院有自己的培养体系,这种模式不利于助产士教育的整体发展。


在国际上,助产士的执业范围很广,不少国家和地区提倡助产士主导的服务模式,助产士是妇女在孕产期的主要照顾者。在北欧国家,助产士不仅拥有简单的处方权,而且常规孕检随访、检查和正常分娩都由助产士全程管理,产科医生只负责高危孕产妇管理,大大减轻了产科医生的负担。


但在国内,助产士的执业范围并没有那么大,更多的时候她们只在产房负责外围的工作。


分流难

王茜(化名)今年31岁,她两次怀孕都是在积水潭医院回龙观分院建的档。

2013年,赶上分院刚建立,那时建档已经不太容易了。怀孕三四周时,她起了个大早赶过去,当天就建上了档。


全面放开二孩之后,她和家人考虑到老人可以帮忙看孩子,经济上也能承受,于是就决定要二胎。但是仅仅时隔3年,医院建档的形势就变得非常艰难。今年6月,她老公和公公轮流,在医院大厅排了四天四夜的队,最后才成功建档。


即使这个过程很辛苦,王茜和家人还是从未把离家更近的昌平中西医结合医院纳入考虑范围内。"积水潭医院是三甲,条件更好,所以是首选。"


另一位在回龙观住的准妈妈刘梦(化名)没有在积水潭医院建上档,只好托关系在离家将近一个小时车程的安贞医院建上了档,"还是想去三甲医院,医疗条件好啊!"和王茜、刘梦有同样想法的孕妇比比皆是。正是这样普遍的心态,使得北京市三甲医院承受着巨大的负担。


早在2014年2月21日,北京市实施"单独两孩"政策时,市卫计委面对三级助产机构超负荷工作,就已经提出逐步形成一级、二级助产机构以接诊正常和低危孕妇为主,三级医院以接诊高危孕产妇为主的格局。


全面实施二孩政策之后,国家卫生计生委副主任王培安在接受媒体采访时提到,符合全面两孩政策条件的妇女约60%在35岁以上。高龄产妇的增多,意味着发生孕产期合并症的危险增大。他建议,除了加强医护技术人员的培养、提高妇幼保健服务能力外,也强调要做好分级诊疗,引导群众合理选择助产服务能力供给。


然而这个分级诊疗的实施效果并不理想。在郑秀丽看来,医院无法做到严格筛选出哪些病人该到三级助产机构,哪些人不能去,凭口头劝阻根本没用。积水潭医院回龙观分院和周围的几家二级助产机构有一个互通的模式--如果这个病人到回龙观分院没有床位,医生会对她的情况进行评估,推荐她去对接的二级助产机构。"但实际上运行的模式是,高危病人转到我们这儿来了,低危病人转给他们的比较少。"


2015年年底,北京市卫计委对本市助产机构床位使用率进行的监测调查,三级公立机构为108.83%,二级公立机构为88.85%,而营利性机构为48.24%。北京目前有26家营利性助产医院,如何利用起民营助产机构的服务能力来缓解公立医院的困境,北京市卫计委老年与妇幼健康服务处处长郗艳淑也提出了相应的措施。"一旦发现公立机构服务量全部出现100%饱和甚至超负荷运转,将考虑通过政府购买的形式,遴选各方面技术水平较强的民营机构,在提升并考核其服务能力的基础上,由辖区内能力强的公立医院为其提供一定程度的技术支持。"


对于民营医院高出公立医院近10倍的费用,郗淑艳表示,通过一定程度上降低民营助产机构的生育价格,引导民众前往民营助产机构完成生育,以增加资源供给,具体的方案目前仍在研讨之中。


可是,对这个举措彭振耀并不看好,"关键这是两种体制和机制,公立医院是解决基本医疗的,而私立医院要盈利,两个平台不好对接。"


从私立助产机构美中宜和妇儿医院的分娩套式计划表可以看到,医院推出的"三晚自然分娩全套优惠计划"标准间的价格接近4.5万,VIP套房的价格是8万多。


但孕妇在公立医院生孩子,顺产只需要交3000多元,而且可以通过生育保险报销。"私立医院的设备一般进价会比较高,生的孩子都是好几万。要是住五天的话,一天就五六千,政府如果只补偿几百块钱,私立机构是不会接受这个条件的。人家一天晚上会收六千,现在给它六百,作为基本医疗的钱,肯定不行。" 彭振耀这样分析,"而且,私立医院的配备是按照特需医疗来算的,他们要是放开,需要承受大量孕产服务,私立医院自己人手有限,这就存在一个安全隐患,操作起来难度大。"


郑秀丽同样不看好政府购买私立医院的服务,"公立和私立医院的合作模式需要更深层次的探讨。"在这位经验丰富的产科医生看来,跟公立医院不同, 私立医院的收费标准是自己定的,去哪个医院的选择权在病人手里,"病人收入水平达不到这个条件的,就要挤在公立医院。医院也不知道每一个病人的具体情况,所以不能强迫病人去。"


有人口学家预测,生育高峰会出现在未来五到十年。彭振耀说,"人口还会持续增长,因为适孕年龄的人口基数特别大;其次,二孩政策放开以后,前几年大家是观望,现在人们越来越能接受了。"


《中国新闻周刊》从北京市卫计委得到消息,针对当前建档难、开放二胎带来的生育高峰等问题,他们已经制定了一系列具体措施递交给政府部门,如果相关专家论证合理,近期即可出台实施。




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