发热待查诊治思路 9 步走

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06-30 21:28 医学界急诊与重症频道 (yxj-jzzz) 学术

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发热待查患者的诊治思路?听专家是怎么解答的。


作者:李贺

来源:医学界呼吸频道整理自"2016革兰阴性菌感染治疗高峰论坛 刘正印《发热待查患者诊治策略》"


在刚刚结束的"2016革兰阴性菌感染治疗高峰论坛"中,来自北京协和医院的刘正印教授为我们带来了精彩的发热待查的讲座,刘教授从发热的机理、病因以及思维模式等反面对发热患者的诊治思路做了充分的讲解,现总结成笔记供大家一同学习。

(一) 发热的定义


每天我们在临床都在说发热,再常见不过了,但发热的定义是什么?你翻遍所有的书,均没有一个明确的定义来明确到底是超过多少度该定义为发热。

19世纪,Carl Reinhoid对2500人进行了100万次的腋温测量,发现平均体温37.0℃,波动范围为36.2-37.5℃,早晨6点最低,午后4-6点最高。

我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值:



中国人习惯使用腋温,由此可以看出来正常人的温度范围,36.7是平均值,正常波动于36.7-37.4℃。一般来说体温超过37.4℃我们就认为这个患者为发热,但37.0-37.4℃这一部分患者该怎么判断呢?

(二) 发热的机理


一般目前均用体温调定点学说来解释,发热是致热源所引起的一种炎症反应,也就是炎症因子刺激体温调定点进一步引起的产热大于散热的体现。调定点上移则产热增加,散热减少,体温增加。



外致热原(细菌外毒素、内毒素等)和某些体内产物(抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等)等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞,如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等,产生内生性致热原,主要是一些炎性细胞因子,包括IL-1、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢,使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战,产热增加,同时皮肤血管收缩,散热减少,出现发热。如无外界刺激则体温调定点不会移动。

(三)病因的总体分类


临床常见病因习惯划分为感染和非感染,如上图所示。其中排在前三位的分别为感染性疾病、风湿免疫性疾病,肿瘤。

感染性疾病是最经典的炎症性疾病,这种炎症是病原微生物引起。无论是内源性还是外源性致热源,往往都来自某一或多个部位感染灶,无论是显著的还是潜伏的。在明确炎症存在的前提下,再进一步寻找感染的组织和器官。

非感染性疾病(无菌性炎症),如


①肿瘤性发热--肿瘤组织的坏死、浸润、WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应,肿瘤本身释放的内源性致热源有关。

②结缔组织病--免疫功能异常,细胞因子等内源性致热源所致。

③手术--手术破坏大量细胞,释放内源性致热源。

非致热源性发热(产热散热不平衡):


①甲亢--产热过多。

②广泛的皮肤病、充血性心力衰竭--散热障碍。

鉴别发热,把握两个要点


1、 即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征性表现,首先想到常见的疾病。如心内膜炎--心脏杂音 肝脓肿--肝区疼痛、叩击痛。


2、 定位非常重要。知道定位才可能知道其原因。无论是感染或非感染性疾病,往往有常见受累部位,即一定特征性的"定位"表现。如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音,胸部X线或CT检查可见肺部阴影等;中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。

(四)如何诊断发热?


长期发热诊断较为困难,掌握两个原则:1、有的放矢原则;2、"重复"原则。


1、 有的放矢原则


询问病史和查体时,也要有这样的明确的目的,"我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我明确诊断"任何一个疾病往往都有一定的原因,所以定位固然重要,定性乃是治疗的根基,尤其是一些系统性疾病。


2、 重复原则


很多患者入院初期提供病史会忽视或忘记一些,或特意隐瞒重要的病史。疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显现出来的。对于一次检查不能得出结论者往往需要反复询问和检查,一个细微的线索都可成为诊断的关键。

(五)思维模式--菱形思维



我们对任何一个长期发热的患者所体现的应该是一个"菱形" 的方式, 也就是从发热这一个要点出发, 理清病史中的要点,结合查体中的重点体征,给出一系
列的化验检查,从这些化验检查中找出诊断疾病的要点,再回归到所得出的结论能否解释 FUO 的原因。如果仍然不能解释, 要分析可能的原因。对病人最基本的问题要了解清楚,对起病姿态,热型、热度、热程要全面了解。

(六)原因不明发热(FUO)


不明原因发热(FUO)概念是由Petersdorf和Beeson在1961 年提出的,定义为体温大于38.3℃( 肛温) 至少 3 周,并且经过大于3日住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估,均没有找到发热的原因。在1992年又修改为"经1周详细的检查仍无法明确诊断"。


在 1999 年,"全国发热性疾病学术研讨会" 将发热待查定义为: 发热持续 3 周以上,体温在 38.5℃ 以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。



不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律:


6岁以下患儿--感染性疾病的发病率最高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道或全身感染。


6-14岁--结缔组织病、小肠炎症性疾病为最常见的病因。


14岁以上成人--感染性疾病仍占首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增高。

常见原因如下:



而刘教授所在的北京市协和医院对1274住院病例进行总结,提示感染性疾病占了47%,病因未明的占了19%。对FUO的疾病的总结,近30年来也发生着变化。



FUO诊断流程如下图:


(七)长期低热


体温37.5-38.4℃,持续4周以上为长期低热。此类患者辅助检查往往均为阴性,诊断更加棘手。其常见病因如下:



其中功能性低热如围绝经期低热等占了很大一部分比例,但长期低热如伴有血沉明显增快,一般不能用功能性疾病解释,而应考虑结核、肿瘤、结缔组织病等可能,尤其是伴有血小板增高者。

(八)辅助检查要有侧重


针对不同病情筛查应有所侧重,本着先无创后有创的原则。


血、尿、便三大常规,红细胞沉降率,C反应蛋白,胸部X线和腹部超声等检查为所有FUO患者必须进行。

疑诊感染性疾病


进行各疑诊感染部位标本的病原学培养或抗原抗体检查,包括血培养、尿培养、骨髓培养、各种分泌物/引流液培养、布鲁杆菌培养/血清学检查、伤寒的肥大/外斐反应、支原体/衣原体的抗体、军团菌的抗原、1,3-β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原检测等。疑诊结核时可查针对结核的T淋巴细胞培养/γ干扰素测定、结核菌素试验、结核抗体检测等。

疑诊风湿免疫性疾病


检查自身抗体和血清标志物,包括抗核抗体、可提取性核抗原、抗中性粒细胞抗体、类风湿因子等。

疑诊血液肿瘤


进行CT、磁共振成像、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查;甲胎蛋白、肺癌/胃肠道肿瘤标志物检查等,甚至正电子发射计算机断层显像-CT检查等。

疑诊其他疾病


如疑诊甲状腺疾病,需进行甲状腺功能、甲状腺抗体检查及皮肤的活检等。

检查应避免"漫天撒网"、"面面俱到",从而减少人力、物力、财力的浪费,降低诊断难度并减轻患者的痛苦。

(九)诊断性治疗应遵循原则


经一系列反复细致检查和临床观察后仍不能确诊者,可按拟诊进行诊断性治疗,但需坚持以下原则:诊断的唯一性、药物的针对性、结果的可判性。

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