围麻醉期患者意外伤害,医务人员如何应对?

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06-15 18:33 医学界麻醉频道 (yxj-maz) 学术

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一个围术期不良事件可能对当事医师造成深刻和持久性的情绪影响,这类事件的余波可能影响他或她为患者提供服务的能力。


作者: 杨燕 武汉市江夏区第一人民医院麻醉科

通讯作者:余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科

来源:医学界麻醉频道


一、围麻醉期患者意外伤害的定义


围麻醉期患者意外伤害其本意是指在临床麻醉工作中,由于无法抗拒的原因或者突发性因素导致患者出现难以预料与防范的危象及不良后果(包括死亡、残废、器官功能障碍等)。麻醉操作、药物的特殊作用、手术不良刺激(例如神经反射)以及患者自身存在的病理生理改变等因素,均可导致一些意想不到的险情发生,严重者甚至导致患者死亡。


二、围麻醉期患者意外伤害对医务人员的身心影响


国内外报道,大多数麻醉医师在他们的职业生涯中至少会经历一次围术期不良事件。通过给美国麻醉医师协会随机挑选出来的1200名成员发放了自填问卷,659名医师(56%)完成了调查表,结果84%的受访者在他或她的职业生涯中都曾经历过一次围术期的患者意外死亡或严重损伤。


问及到"最令人难忘"的围术期不良事件的情绪影响时,70%以上的人有内疚感、焦虑,88%的人对事件耿耿于怀,需要时间从事件中恢复情绪,19%的人承认自己从未完全恢复,12%的人想过要换一个职业,67%的受访者认为在事件发生的后续4小时内他们不能为患者提供服务,但只有7%的人得到休假。


结论是一个围术期不良事件可能对当事医师造成深刻和持久性的情绪影响,这类事件的余波可能影响他或她为患者提供服务的能力。


我国因幅员辽阔,麻醉学科发展极不平衡,加之麻醉医生工作量大,没有充裕时间术前访视病人,科室麻醉手术安排随意性大等原因,造成麻醉医生对病情和病人全身状况(尤其是合并症)不太了解,导致麻醉手术意外不良事件的发生率可能更高。另现今国内医疗矛盾的激烈,对医护人员的职业,身心均有较大的挑战。


三、围麻醉期患者意外伤害的责任分析


围麻醉期患者意外伤害的定义说明,在麻醉工作中,虽然客观上发生病人死亡、残废、组织器官功能损伤,但对所发生的这些不良后果,麻醉医师主观上不存在失误或过失,对此麻醉医师是否应付有责任,需要鉴定。


换言之,尽管患者出现不良后果是发生在麻醉期间,但不是因为麻醉医师的失职行为或者技术过失直接造成的,如:麻醉药物(除需做过敏试验的药物外)引起的过敏性休克,经及时抢救无效导致病人死亡,麻醉医师无需承担责任。


但需要指出的是,在临床上有些麻醉不良后果的产生并非麻醉意外,应该实事求是的承认主要与我们麻醉医师自身责任心不强、基础知识欠扎实与临床经验不足,以及科室缺少应有的设备、器具、药品所引起。


此外,也与科室管理制度不明确,手术医师与麻醉医师之间缺少相互协作和沟通有关。


另一方面,在讨论、分析原因与责任时出于对麻醉医师的保护,往往以"麻醉意外"为托词把责任掩盖下来,也不妥当。实际上任何不良事件的发生总有其因果关系。


四、围麻醉期患者意外伤害的原因分析


1、患者因素


患者所患外科疾病的部位、性质及严重程度,年龄、体质、重要器官功能状况,过敏史、个体差异和遗传特质,原先存在疾病引起的病理生理变化,均是影响围麻醉期安全的首要因素。


2、手术因素


由于手术医生的种种操作不当导致的突发事件,如手术不当致大血管、神经等损伤、术中膀胱损伤、高频电刀导致的脏器损伤等。


3、麻醉因素


麻醉前访视不够:不能及时、认真地在术前访视患者。


术前准备不充分:特别是急诊患者。血容量不足、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、心律失常、心肌缺血、发热、呼吸道炎症、未控制甲亢、原发性醛固酮增多、高血压、术前长期服用利血平等,术前均未予以纠正。


对患者情况估计不足:专业知识、设备、器械和心理准备不足,对患者并存的很复杂疾患熟视无睹,临床上有些特殊患者未给予慎重对待,对术中可能发生的风险心中无数,也未考虑相应的对策。


腰麻、硬膜外麻醉不准备抢救物品及麻醉机,以致发生药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。


麻醉过程管理不当:


(1)麻醉方法选择不当:休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉;气道无保障而行全麻;凝血功能障碍行椎管内麻醉;手术医师干预麻醉医师决策。


(2)药物选择不当:哮喘患者用箭毒等致组织释放药, 高血钾患者用氯琥珀胆碱。


(3)麻醉操作不当:插管误入食道或一侧支气管;硬膜外腔置管进入蛛网膜下腔,注药后造成全脊麻;麻醉药误入血管等。


(4)麻醉管理不当:全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现,气管导管由于扭曲未被发现;椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处理;大量失血患者未及时、足量的输液、输血或某些特殊病情如心功能不良患者输液过多引起肺水肿;钠石灰失效而未及时更换致二氧化碳蓄积;患者并存严重疾病如心力衰竭、冠心病等,在麻醉手术中处理不当;严重的输液、输血反应处理不及时;全麻下突然改变体位致循环功能紊乱。


(5)遇到困难或危机时处置不当或判断失误:仪器设备的使用、保养、维修不足;导管接口与回路衔接管脱开,接头标志不清,气管导管漏气、扭曲和阻塞以及监测仪、除颤仪故障等。其他因素如科室管理制度不健全;手术麻醉期间,科主任或上级医师巡视不够,甚至发生麻醉意外亟待抢救时,不能迅速找到科主任或上级医师;擅离职守,未及时发现变化,贻误抢救时机。


另术后管理不够,手术后拔管时机不当;术后护送患者执行不好;术后送患者的途中无氧气钢瓶、监护仪;术中麻醉处置不尽合理,复苏时过分追求速度,滥用拮抗药,出现二次药物反应、残余效应,危及患者生命安全,肌松药拮抗不当发生再箭毒化以至呼吸抑制甚至停止。


五、围麻醉期患者意外伤害的应对策略


1、应对原则


要充分认识麻醉手术风险因素:


不变风险因素如患者年龄、医疗单位的技术水平与条件, 手术的类型和病理危险因素如高血压、冠心病、充力性心力衰竭, 心律失常以及其他重要脏器病变、糖尿病、血液病、特殊疾病。


医源风险因素:突发事件、麻醉废气、化学物质、辐射、橡胶过敏、设备。


麻醉手术医师自身的风险因素:技术能力、知识、人际关系、责任心、细心程度、个人性格、疲劳度、心理素质和健康状态等。


在制度的保障上要做到三级医生负责制(即使是夜间单线班也要如此),晨交班病例讨论和会诊达到集思广益、统一认识,在麻醉实施过程中共同合作处理。


2、充分准备


充分准备包括病人准备、物质准备和特殊准备以及麻醉如何处理,如何监测如何做好麻醉,预防不良后果的发生,应采取以下措施提高麻醉医师素质和水平。首先从基本功开始,如种种穿刺技术(例如各种神经阻滞方法和椎管内麻醉操作等),全身麻醉的诱导(含气管和支气管置管术)和维持,呼吸道的保持和呼吸支持治疗,麻醉深浅的辨识,各种监测技术的应用和所有急救方法(休克治疗、器官功能衰竭的处理和心、脑、肺复苏等)的施行,都应熟练掌握,操作应纯熟而规范。


2.1 做好麻醉前访视工作


仔细了解患者的病情,麻醉手术史及药物过敏史。对心、肺、肝、肾等重要器官做出准确的评估,术前进行必要的相关检查,有心、肺功能不全者应作进一步检查明确诊断。纠正血容量不足,及时适当补血、补液, 避免血压过大的波动。及时治疗各种心律失常,消除各种诱发因素,降低心肌应激性。


2.2 合理选择麻醉方法


根据病情和手术要求,选择最合适的麻醉方法和药物,制定相应的麻醉方案。


2.3 熟练掌握各种设备的使用


熟悉和掌握各项设备的使用及性能,掌握器械的技术关键,加强对麻醉器械的检查、维修和保养,使用前认真检查,确保器械完好、无故障。


2.4 做好应急准备


防患于未然,如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重患者手术中可能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器及其他相应药品、物品。对胆道手术患者为防止胆心反射的发生,必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。


2.5 加强麻醉监测


工作时一定要集中精力,认真观察病情变化,严格按常规实施麻醉。患者进入手术室即应进行血压、脉搏、呼吸等监测,大、中手术还需进行中心静脉压、心电图、氧饱合度监测。定时记录尿量,有条件者可进行有创动脉压的持续监测。


特殊巨大手术需进行血气及电解质测定,放置漂浮导管测定肺动脉压、毛细血管锲压、心排出量和体循环阻力等血流动力学参数。术中监测呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力, 听诊双肺呼吸音。气管插管后,必须确保导管位置正确,可通过双肺听诊及呼气末二氧化碳监测进行判断。


术毕拨管应完全符合拨管指征,拨管后继续加强观察,防止气道阻塞、低氧血症和二氧化碳潴留。


2.6 健全麻醉意外发生的应急预案


在麻醉期间遇有异常情况和危及生命问题,必须采取补救措施,来解决紧急问题。如当SpO2下降时应提高吸氧浓度,血压下降时要补液或应用升压药,发生心跳骤停时必须立即进行心肺复苏。


围麻醉期发生心搏骤停后应在最短时间内迅速建立有效的人工呼吸,恢复或建立辅助循环,重新保障心、肺、脑主要脏器的供血供氧,可提高心肺复苏的成功率。


2.7 加强麻醉质量控制


为了提高麻醉工作质量,应全面开展麻醉质量控制工作,实施制度化、规范化管理,将麻醉质量控制纳入科室建设和管理轨道,提高麻醉人员素质,优化对患者的服务,提高麻醉安全性,减少或避免差错事故的发生。


建立健全各种工作制度,高度重视并设立高年资医师在麻醉中巡回检查制度,有利于早期发现问题。加强手术组医护人员的合作与联系,互相支持、协作,配合完成共同的目标。


参考文献

[1] 王世泉, 王明山.麻醉意外[ M] .北京:人民卫生出版社, 2001:2.

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[3]王锦帆.医学沟通学[ M] .北京:人民卫生出版社, 2003 .16 -18 .

[4] 姚尚龙.麻醉相关医疗事故的防范与处理[ J] .麻醉与监护论坛,2003 ,(10):134 -135 .


通讯作者简介: 余奇劲(1972--),男,湖北咸宁人,医学博士,副主任医师,武汉大学硕士研究生导师,主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。

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